б

р

а

з

е

ц

Главному специалисту Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации заведующему кафедрой урологии с курсом андрологии и урогинекологии Московского государственного медико-стоматологического университета, профессору, д.м.н.

Пушкарю Дмитрию Юрьевичу.

Адрес: 127994, ГСП-4, г. Москва, Рахмановский пер, д. 3 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России).

Телефон справочной службы Министерства:

(495) 628-44-53, 627-29-44.

Иванов Иван Иванович, 01 сентября 1991 года рождения.

Студент дневного отделения Московского государственного строительного университета, факультет гражданского строительства, курс 1, группа 2.

Адрес регистрации на время учёбы: г.Москва, Ярославское шоссе, дом 26, общежитие студентов, корпус 1, комн. 111.

Паспорт гражданина РФ: 01 88 880088 выдан Шацким ГУВД Рязанской области 01.09.2006 года.

Адрес регистрации и проживания родителей: Рязанская область, Шацкий район, г.Шацк, ул. Победы, дом 5, кв. 2.

Полис обязательного медицинского страхования: 880000 4477889922, страховая компания Медстрах.

Мобильный телефон: 8-926-787-99-88

Домашний телефон родителей: 8-091-47-25-2-25

Заявление.

25 января 2009 года по направлению городской поликлиники №7 УЗ ЦАО г.Москвы я был госпитализирован в 3-е урологическое отделение ГКУБ №47.

Диагноз: варикоцеле слева.

В 3-ем урологическом отделении я находился с 25 по 29 января 2009 года и был выписан без лечения с рекомендацией дообследования и дальнейшего лечения по месту жительства, то есть в г.Шацк Рязанской области. В плане дообследования мне рекомендовано проведение флеботонометрии левых почечной и яичковой вен.

Многоуважаемый Дмитрий Юрьевич, я, как гражданин РФ имею право на бесплатные охрану здоровья и медицинскую помощь на всей территории РФ (Статья 41 Конституции РФ). Мой полис ОМС действителен на всей территории РФ. В городе Москве я зарегистрирован на всё время учёбы в МГСУ и ближайшие пять лет возвращения домой в Рязанскую область не планирую. На основании сказанного выше убедительно прошу Вас помочь мне получить бесплатно и по ОМС необходимое лечение по месту регистрации на время учёбы в городе Москве, на что я имею право как гражданин Российской Федерации.

30 января 2009 года

=И.И. Иванов=

Ксерокопия выписки из ГКУБ №47, полиса ОМС и паспорта на трёх листах прилагаются.